來源｜廣東醫(yī)保

醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，其使用**涉及廣大群眾的切身利益，關系醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展。為嚴厲打擊欺詐騙保行為，廣東省醫(yī)保局本期選取了12個騙保典型案例，涉及分解項目收費、轉(zhuǎn)賣藥品、冒名就醫(yī)、掛床住院等違法違規(guī)行為。上述通過非法手段騙取醫(yī)?；鸬男袨?，擾亂了醫(yī)療保障管理秩序，危害了人民群眾醫(yī)療保障的切身利益，依法依規(guī)應予以嚴懲。

在此，廣東省醫(yī)保局提醒每一位參保人，維護醫(yī)?；?*，事關你我，人人有責。請廣大參保人增強法律和風險防范意識，妥善保管好自己的醫(yī)?？ǎㄡt(yī)保電子憑證)，不出租、不出借，自覺抵制騙取醫(yī)?；疬`法違規(guī)行為。發(fā)現(xiàn)騙保行為，請及時向當?shù)鼗蛏霞夅t(yī)保部門舉報，醫(yī)保部門查實后將按規(guī)定予以獎勵，合力守護人民群眾的“救命錢”。

案例一、深圳市復亞醫(yī)院違規(guī)案

根據(jù)日常巡查線索，經(jīng)查發(fā)現(xiàn)深圳復亞醫(yī)院存在分解項目收費等違規(guī)情況，涉及醫(yī)?；?.0萬元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等規(guī)定，深圳市醫(yī)保局對該機構(gòu)作出如下處理：約談該院負責人；責令退回違規(guī)結(jié)算的醫(yī)?；?.0萬；處1倍罰款3.0萬元。

案例二、深圳市黃某騙保案

根據(jù)群眾舉報線索，經(jīng)查發(fā)現(xiàn)黃某利用享受醫(yī)保待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品接受返還現(xiàn)金，涉及醫(yī)?；?.48萬元。依據(jù)《中華人民共和國刑法》《深圳市社會醫(yī)療**辦法》等規(guī)定，深圳市醫(yī)保局對黃某作出如下處理：責令退回騙取的醫(yī)?；?.48萬元；處五倍罰款7.39萬元；暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算功能12個月；將該線索移送公安部門進一步處理。

案例三、珠海市明德醫(yī)院違規(guī)案

經(jīng)珠海市醫(yī)保局調(diào)查發(fā)現(xiàn)，珠海市明德醫(yī)院存在重復收費、超標準收費、串換診療項目、將不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)藥費用納入醫(yī)保基金結(jié)算等違規(guī)情況，涉及醫(yī)?；?.11萬元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等規(guī)定，珠海市醫(yī)保局責令該公司退回違規(guī)結(jié)算的醫(yī)?；?.11萬元；處1倍罰款3.11萬元。

案例四、珠海市陳某、胡某騙保案

經(jīng)珠海市醫(yī)保局調(diào)查發(fā)現(xiàn)，胡某在其家人呂某不知情的情況下，將呂某的醫(yī)保憑證轉(zhuǎn)借給陳某并協(xié)助其冒名就醫(yī)，涉及醫(yī)?；?16.2元。依據(jù)《中華人民共和國社會**法》《廣東省社會**基金監(jiān)督條例》等規(guī)定，珠海市醫(yī)保局對陳某、胡某作出如下處理：責令陳某退回騙取的醫(yī)?；?16.2元，并處2倍罰款832.4元；對胡某處2倍罰款832.4元。

案例五、韶關市韶康醫(yī)院違規(guī)案

經(jīng)韶關市湞江區(qū)醫(yī)保局檢查發(fā)現(xiàn)，韶關市韶康醫(yī)院存在腰椎間盤突出推拿治療等項目超出醫(yī)囑記錄的次數(shù)，將低價項目中血清肌酸激酶測定（干化學法）等項目串換為高價項目收費等違規(guī)情況，涉及醫(yī)?；?1.29萬元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《韶關市基本醫(yī)療**定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議書》等規(guī)定，湞江區(qū)醫(yī)保局對該機構(gòu)作出如下處理：責令退回騙取的醫(yī)?；?1.29萬元；處罰款63.87萬元。

案例六、梅州市吉某違規(guī)案

根據(jù)群眾反饋線索，經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)參保人吉某存在冒用他人的特定門診專用證就醫(yī)報銷等違法情況，涉及醫(yī)?；?194.81元。依據(jù)《中華人民共和國社會**法》等規(guī)定，梅州市五華縣醫(yī)保局對吉某作出如下處理：責令退回騙取的醫(yī)保基金1194.81元；處2倍罰款2389.62元。

案例七、汕尾市陸豐市人民醫(yī)院違規(guī)案

經(jīng)陸豐市醫(yī)保局現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)，陸豐市人民醫(yī)院涉嫌存在掛床住院等違規(guī)情況，涉及醫(yī)?；?469.52元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等規(guī)定，陸豐市醫(yī)保局對該機構(gòu)作出如下處理：責令退回違規(guī)的醫(yī)?；?469.52元；處罰款7469.52元。

案例八、陽江市網(wǎng)雨大精神病?？漆t(yī)院違規(guī)案

經(jīng)陽江市醫(yī)保局專項檢查發(fā)現(xiàn)，陽江網(wǎng)雨大精神病?？漆t(yī)院涉嫌存在彩色多普勒超聲和常規(guī)心電圖過度檢查等違規(guī)情況，涉及醫(yī)?；?4.31萬元。依據(jù)《陽江市基本醫(yī)療**定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務協(xié)議》等規(guī)定，對該機構(gòu)作出如下處理決定：責令整改；追回違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金54.31萬元。

案例九、湛江市吳川市康復醫(yī)院違規(guī)案

經(jīng)廣東省醫(yī)保局調(diào)查發(fā)現(xiàn)，吳川市康復醫(yī)院存在虛構(gòu)醫(yī)藥服務項目、掛床住院、重復收費、串換診療項目等違規(guī)情況，涉及醫(yī)保基金85.37萬元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《中華人民共和國社會**法》等規(guī)定，廣東省醫(yī)保局對該機構(gòu)作出如下處理：責令退回違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金85.37萬元；處罰款68.61萬元。

案例十、茂名市茂南區(qū)萬匯藥店違規(guī)案

根據(jù)群眾舉報線索，經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)茂名市茂南區(qū)萬匯藥店存在利用醫(yī)保電子憑證二維碼為非醫(yī)保定點藥店提供醫(yī)保結(jié)算等違規(guī)情況，涉及醫(yī)?；?8.5元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等規(guī)定，茂名市醫(yī)保局茂南分局對該機構(gòu)作出如下處理：責令整改；退回違規(guī)結(jié)算的醫(yī)?；?8.5元；處3倍罰款265.5元；暫停醫(yī)保服務協(xié)議3個月。

案例十一、潮州市饒平縣中醫(yī)醫(yī)院違規(guī)案

根據(jù)舉報線索，經(jīng)查發(fā)現(xiàn)潮州市饒平縣中醫(yī)醫(yī)院存在串換診療項目、超標準收費等違規(guī)情況，涉及醫(yī)保基金27.79萬元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》等規(guī)定，潮州市醫(yī)保局對該機構(gòu)作出如下處理：責令整改；責令退回違規(guī)結(jié)算的醫(yī)?；?7.79萬元；處1.1倍罰款30.57萬元。

案例十二、揭陽市惠來惠民醫(yī)院違規(guī)案

根據(jù)群眾舉報投訴線索，經(jīng)揭陽市惠來縣醫(yī)保局調(diào)查發(fā)現(xiàn)惠來惠民醫(yī)院存在將不符合入院指征的參保人收治入院等違規(guī)情況，依據(jù)《揭陽市基本醫(yī)療**定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務協(xié)議》，惠來縣醫(yī)保局對該機構(gòu)作出如下處理：責令整改；追回違規(guī)結(jié)算的醫(yī)?；?.5萬元。（原標題為：曝光！廣東省2022年第四批騙保典型案例?。?

END