自2009年啟動新一輪醫(yī)改，至今已經歷了兩屆政府主導的9個年頭。我不想妄議目前中國醫(yī)改是否真正獲得了成功和醫(yī)改是否真的進入了深水區(qū)，這里僅想與大家討論一下“大國醫(yī)改”要想取得偉大成功的*條件。

2013年我們受當時的醫(yī)改辦委托，實地考察了中國周邊的香港、臺灣、韓國、日本和澳大利亞等地，深入研究了這些地區(qū)與國家當初開展全面醫(yī)改時的社會背景、實施舉措與經驗教訓，回來撰寫了長達23萬字的調研報告，很多觀點至今仍值得借鑒與反思。

今日正值2018年兩會召開期間，新一屆政府即將主政，而醫(yī)改這一涉及國計民生的大事還將繼續(xù)。此時我非常懷念《大國醫(yī)改》的作者朱幼棣老司長，一位令人尊敬的正直官員和學者。他在2013年與我們共同撰寫的《國際藥品流通發(fā)展比較研究報告》中坦言到：全面分析我國醫(yī)療保障和醫(yī)療服務現(xiàn)狀，認識承認不足和差距，才能迎頭趕上和超越。

當年我們曾經期盼到2020年，我國醫(yī)改在體制機制創(chuàng)新上就會取得明顯成效，這是全面建成小康社會、實現(xiàn)中國夢的迫切要求。掐指一算，所剩時間無幾，我才斗膽發(fā)此文，以示一名政策研究者的切身擔憂和一名普通公民社會于我的責任意識。

一、為什么百姓對醫(yī)改成就的獲得感不高

從2009年起始的新一輪醫(yī)改，從中央到地方不能不說是竭盡了全力，不但出臺了海量的改革文件，還誕生了“安徽模式”、“上海閔行模式”和“福建三明模式”等多地試點樣板；藥品價格也通過省級集中招標、二次議價等一系列舉措，包括進口藥在內，幾乎所有藥品的醫(yī)院采購單價都有明顯的下降；國家中央財政與各地政府也加大了對百姓醫(yī)療衛(wèi)生費用的投入。但百姓對醫(yī)改的認同度和對成就的獲得感并不高，究其原因，可從下面的這張表格內發(fā)現(xiàn)一些端倪。

上表的所有數據都引自國家統(tǒng)計局官網和衛(wèi)計委官網。從上表不難可以發(fā)現(xiàn)：從2009年至2016年，我國以11.4%的復合增長率領跑世界經濟領域，GDP總量從34.8萬億猛增至74.4萬億元人民幣，2017年國家統(tǒng)計局官方預計有望超過80萬億，全年增速6.9%左右。中國早已成為世界第二大經濟體，可以說是發(fā)展成就斐然。

而且同期的衛(wèi)生總費用也從1.75萬億增至4.63萬億，復合增長率為14.9%；對GDP占比也從5.03%逐年提升至6.2%，雖然還遠遠低于國際發(fā)達國家的平均約10%的水平，但不斷改善衛(wèi)生投入的力度也是有目共睹的。

雖然在講到醫(yī)改的成就時，主管部委和個別專家總要提及：我們已成功地將個人衛(wèi)生支出與總費用的占比從2009年的37.46%降至2016年的28.8%（而這一比例也遠高于國家發(fā)達國家的平均水平），卻閉口不談同期百姓個人衛(wèi)生支出金額的*值依舊在大幅增加，復合增長率居然高達10.6%。

同時同期的門診人次醫(yī)藥費的復合增長率為6.4%，出院者單次醫(yī)藥費的復合增長率為5.4%；而居民可支配收入的復合增長率僅為3.4%。這組對比數據恰恰說明了為什么百姓對醫(yī)改成效的獲得感不高，恰恰佐證了“看病貴”不但沒有得到明顯的改善和緩解，而且百姓的醫(yī)療負擔還在持續(xù)增加，全球都罕見的醫(yī)患關系更加緊張了。

仍然是在宣傳醫(yī)改偉大成就時，主管部委和個別專家總要提及：中國醫(yī)療服務水平進步世界排名第三，卻不提2016年WHO對各國醫(yī)療體系評估排序中，中國僅排在第64位（當然應該肯定是：我們的確還是有了不少名次的提升）。

記得在一次內部的研討會上，有官員講：中國政府在衛(wèi)生總投入上僅僅花了很少的錢就使全球*大的人口基數的國民平均壽命提升到73.5歲（引自WHO 2016年公布的數字），而花了近GDP17%以上的美國，國民的平均壽命也就是78.5歲，僅比我國國民平均多活了5年，所以我們的改革成績大、成本小。

這個觀點看似有道理，但官員有意回避了在WHO這份報告中，2016年世界各國平均壽命排行中：中國香港第2位、美國第35位，而中國僅列第83位，難道不斷提升我國國民的平均壽命不是我們醫(yī)改的主要目標嗎?難道不應去借鑒一下香港的經驗嗎？更荒唐的是，會上還有專家講美國還有4000多萬國民沒有任何醫(yī)療*（似乎是生活在水深火熱之中），所以奧巴馬醫(yī)療改革也困難重重。

而實際情況是美國推行的是個人商業(yè)*制度，但有國家承擔的國民救助底網制度，而奧巴馬醫(yī)改的*大障礙是富人階層，他們不愿意按資產比例繳納國家醫(yī)療*費用，從而減輕國家財政的投入壓力，美國所面臨的醫(yī)改障礙與我國的困難屬于完全不同的性質，幾乎沒有可比性。所以可見，同樣的數據和事實，可以有不同解讀和使用。

同樣，國家財政加大了對醫(yī)藥衛(wèi)生領域的投入是不爭的事實，新醫(yī)改以來（2009-2016年）全國財政醫(yī)療衛(wèi)生支出總額（即僅為公費醫(yī)療費用，而不包括公共衛(wèi)生服務經費）就已接近6.58萬億元。藥品長期通過國家行政強制降價和省級政府招標，藥品單價幾乎全部都降低了，但百姓單次門診和住院的實際費用卻在持續(xù)增長，這是一個很矛盾的結果。

同樣矛盾的是：過去30余次政府強制降低藥品零售價和各地政府宣布藥品招標結果時，總喜歡推算為百姓節(jié)省了多少多少醫(yī)療費用，其預測的“美妙”結果卻從來沒有在現(xiàn)實中兌現(xiàn)過，否則的話，中國醫(yī)藥工業(yè)總產值早在20年前就應該停滯不前了，甚至應該是負增長，可現(xiàn)實中我國醫(yī)藥工業(yè)總產值一直保持在2倍GDP的增速，處于全球*的地位。

可直至今年春節(jié)前幾天國務院醫(yī)改辦在總結2017年醫(yī)改成就時，依然不忘記強調藥價又降低超過了15%，而閉口不談百姓看病的實際負擔是否真的減輕了。

其實一項特別惠及民生的改革，政府部門不必著急刻意自我宣布或安排媒體宣布其偉大成就，需要讓百姓去親身體會，成功與否應該由百姓來評價。就像中國的高鐵一樣，幾乎沒有百姓不從中受益，自然就得到了真心稱贊，因而它無可磨滅的成就也就不需要借助任何夸大。

今年一月份一則官方消息引得社會一片嘩然，“我國超5億人有了自己的家庭醫(yī)生，家庭醫(yī)生的人群覆蓋率超過35%，重點人群覆蓋率超過了65%”。我不敢探究這一天文數字的真?zhèn)?，但如果身邊幾乎沒有一位公民體驗過家庭醫(yī)生服務，這個數字就算是14億人民被全覆蓋了，又有什么現(xiàn)實意義呢？也許可以理解為，我們主導醫(yī)改的具體部門太著急了，將美好的愿望提前當作現(xiàn)實了！

關于對醫(yī)改如何進行評價，我們在調研中發(fā)現(xiàn)中國周邊的地區(qū)與國家都一致安排了第三方（包括邀請麥肯錫、WHO組織等）的客觀評價，并及時向國民公開評價結論，自身還要定期接受議會等機構的質詢，只有這樣才能及時發(fā)現(xiàn)改革中存在的問題并及時糾偏。

我們期待著有朝一日，通過醫(yī)改使我國居民可支配收入的增速與個人衛(wèi)生支出金額的增速基本相當，國家醫(yī)療服務水平大幅提升，特別是不會再發(fā)生因重大疾病可能引發(fā)的整個家庭返貧而出現(xiàn)生存危機，百姓“看病難、看病貴”的局面就能得到明顯的改善。

改革的主要精力應放在如何“做成”好事，而不是“說成”好事。成就是客觀存在的，不足也是藏不住的。只有敢于正視不足，才能發(fā)奮圖強。不應將早就該做的事說成是“偉大成就”，不能將任何尚未解決的問題都歸結為“改革已進入深水區(qū)”。

二、醫(yī)改取得真正成功的*要素

為什么我們的醫(yī)改總是事倍功半、甚至是費力不討好呢？總體感覺是：缺乏符合基本邏輯的頂層設計（經常是自己頭痛卻去醫(yī)別人的腳），而且政出多門，缺乏為衣食父母鞠躬盡瘁的責任心，自然效率低下。春天里新一屆政府將組成，各項改革還將延續(xù)，此時此刻應該反思一下過去多年醫(yī)改的得與失，以百姓利益為核心，拿出勇氣和魄力，重點攻克中國醫(yī)改的關鍵頑疾，不能新車走舊轍。

為此，斗膽提出筆者的拙見，希望大國醫(yī)改早日能初見成效。

1、盡快立法，頒布《國民健康保障法》，明確各方的責權利

國家發(fā)展需要健康的國民，國民健康也是社會穩(wěn)定、和諧與經濟發(fā)展的基礎。十九大報告中明確提出：“人民健康是民族昌盛和國家富強的重要標志。要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務”。聯(lián)合國憲章第22條明確提出：每一個社會成員有權享受社會保障，有權享受必要的經濟、社會及文化權利，以符合其人格尊嚴和促進其個性發(fā)展。

我們在2013年對中國周邊地區(qū)和國家進行實地考察和調研時發(fā)現(xiàn)：各國或地區(qū)均有單獨頒布的國民健康法，通過法律的形式強調國家及政府有責任建立富幫窮、社會共濟互助的社會保障與社會福利，確保國民不因個體經濟原因有病得不到妥善治療。同時嚴格規(guī)定了政府的籌資管理責任、籌資兜底責任和保障基本醫(yī)療水平前提下的支付管理責任。各地區(qū)和國家相關法律如下表：

由上表可見：我國不但缺少單獨的《國民健康保障與促進法》，僅將“基本醫(yī)療*”條款嵌套在《社會*法》中，關鍵是內容相當籠統(tǒng)與簡單（僅865個字符），也無上升到法律層面的配套實施文件。